※ 다음 문항을읽고 환자의 최근 6개월간 해당 사항에 동그라미를 하십시오.

내 용	그렇다	아니다
1. 조부모, 부모 중에 뇌졸중인 사람이 있다.
2. 50살 이상이다.
3. 담배를 피운다.
4. 술을 좋아한다.
5. 짠 음식을 즐겨 먹는다.
6. 지방이 많은 식품을 즐겨 먹는다.
7. 밤중에 추운 화장실에 가는 일이 많다.
8. 과로 수면부족으로 스트레스가 쌓였다.
9. 혀가 굳어지고 현기증이 일어난 적이 있다.
10. 손발이 저리고 눈이 침침한 일이 있다.
11. 비만이다.
12. 고혈압니다.
13. 당뇨병이 있다.
14. 고지혈증이 있다.
15. 안저(眼底) 검사를 받은 일이 없다.

위 문항중 "그렇다"에 해당되는 항목의 수에 따른 평가

• 15-10 --- 뇌졸중의 위험도가 아주 높습니다.
• 10-6 --- 뇌졸중의 위험도가 높은 편입니다.
• 5-3 --- 뇌졸중의 위험도가 낮은 편입니다.
• 2-0 --- 뇌졸중의 위험도가 아주 낮습니다.